Monaldi: imparare dalla catena degli errori anziché cercare solo un colpevole

Nonostante ciò, l’attenzione pubblica, allora come oggi, si concentrò quasi esclusivamente sulla responsabilità individuale dell’operatrice sanitaria che aveva materialmente commesso l’errore: una professionista stimata, probabilmente affaticata, inserita però in un sistema che consentiva – e quindi rendeva possibile – la trascrizione manuale di un dato così critico.

Si affermò così la classica “teoria della mela marcia”: individuare un colpevole e convincersi che rimuovendolo il problema sia risolto, senza interrogarsi sulle fragilità di un’organizzazione che, anche a causa di una regionalizzazione molto spinta della sanità, fatica a garantire (ancora oggi) omogeneità organizzativa e comportamentale proprio nelle funzioni più delicate.

Le organizzazioni dei trapianti sono sistemi complessi, ad alta affidabilità, ma il rischio zero non esiste. L’errore umano è inevitabile; ciò che fa la differenza è la robustezza dell’infrastruttura tecnologica e organizzativa capace di intercettarlo prima che produca danni. Anche la disponibilità di idonei contenitori per il trasporto degli organi rientra tra i requisiti essenziali.

Oggi, di fronte a nuovi casi che coinvolgono strutture diverse, vedo riemergere lo stesso schema: la ricerca immediata di responsabilità professionali. La magistratura – giustamente – seguirà i suoi tempi, ma la sicurezza delle cure non può attendere anni. Serve subito una verifica di sistema, che non può che spettare agli organismi nazionali competenti, in primo luogo al Centro Nazionale Trapianti, chiamato ad accertare procedure, controlli e requisiti autorizzativi, con la piena collaborazione dei centri regionali.

L’esperienza di allora insegnò che le criticità non erano concentrate in uno o più operatori, ma diffuse a diversi livelli dell’organizzazione. È questa l’essenza della cosiddetta “just culture”, nata nell’ambito della sicurezza delle organizzazioni ad alto rischio negli anni ’80 per superare i limiti della cultura punitiva: gli errori umani sono spesso l’ultimo anello di una catena, la punizione individuale non previene eventi futuri e il timore di sanzioni riduce la segnalazione dei problemi. In questo contesto, gli audit sugli eventi significativi – tutelati dalla legge 24/2017 sulla sicurezza delle cure – rappresentano strumenti fondamentali perché consentono analisi approfondite senza finalità punitive.

Anche i migliori chirurghi e i migliori medici, se inseriti in una rete non adeguatamente strutturata sul piano tecnologico e organizzativo, possono trovarsi esposti a rischi evitabili. Può sembrare impopolare dirlo, ma mettere in sicurezza il sistema – più che cercare subito un colpevole, compito che spetta alla magistratura – è la vera priorità per tutelare i pazienti e rafforzare la fiducia nel servizio sanitario e, in particolare, nel sistema di donazioni che rischia di venire penalizzato da questo recente evento con le gravi conseguenze che ne derivano per le tante persone in attesa di un organo.

I media dovrebbero contribuire a questo processo rendendo trasparenti ai cittadini i dati di sopravvivenza dei centri trapianti e le buone pratiche che hanno adottato per migliorare la qualità delle cure. Il confronto è uno degli strumenti più efficaci per rendere i sistemi complessi più sicuri.

*Università G. Marconi