Infermieri «case manager» in oncologia, cure continue e tempestive anche a casa

In sanità spesso si parla di innovazione pensando a tecnologie, farmaci o apparecchiature, ma una delle innovazioni più profonde riguarda l’organizzazione delle cure e il modo in cui il sistema sanitario si prende realmente carico delle persone. Partendo da questa convinzione, al Mauriziano di Torino abbiamo introdotto nella nostra pratica clinico-assistenziale quotidiana una figura ancora poco diffusa nel nostro Paese ma destinata a diventare centrale: l’infermiere case manager.

Si tratta di un professionista con formazione avanzata che accompagna il paziente oncologico lungo tutto il percorso di cura: dal momento della diagnosi, al ricovero, fino ai 30 giorni successivi alla dimissione. Sempre la stessa persona, lo stesso volto, la stessa voce al telefono quando serve un chiarimento o emerge una criticità. Non è solo una funzione di coordinamento. Il case manager è un professionista che entra direttamente nella relazione di cura, intercetta i bisogni del paziente e della famiglia, facilita il dialogo tra specialisti e servizi, aiuta a orientarsi tra visite, terapie e decisioni. In altre parole, garantisce continuità assistenziale e relazionale in un percorso che, soprattutto in oncologia, è spesso complesso e frammentato.

Il modello si ispira e si inserisce nel programma di implementazione delle Fundamentals of Care (FoC), avviato dall’azienda in collaborazione con l’Università di Genova. Si tratta di un riferimento internazionale sempre più centrale per l’evoluzione dell’assistenza infermieristica. Questo approccio integra in modo esplicito le dimensioni clinica, relazionale e psicosociale della cura, superando una visione puramente prestazionale dell’assistenza. Il progetto è stato avviato al Mauriziano per iniziativa di Alessio Rizzo, responsabile dello sviluppo organizzativo e professionale della Direzione delle Professioni Sanitarie e Antonio Valenti, in chirurgia oncologica, con l’obiettivo di introdurre un approccio assistenziale capace di garantire continuità reale tra ospedale, percorso terapeutico e domicilio del paziente.

Nel nostro ospedale non parliamo più di una sperimentazione ma di un modello organizzativo consolidato, con una rete di sette case manager infermieristici e ostetrici attivi nei percorsi oncologici e in generale in ambiti ad alta complessità, sia di area medica sia di area chirurgica. Un’esperienza che ha ricevuto diversi riconoscimenti tra cui, recentemente, il Premio nazionale Cipomo “Elisabetta Fabbrini” 2026, assegnato ai migliori progetti di innovazione organizzativa in oncologia, in collaborazione con la Federazione delle aziende sanitarie e ospedaliere (Fiaso) e la Federazione degli ordini delle professioni infermieristiche (Fnopi).

I dati di monitoraggio, relativi all’ultimo semestre e utilizzati per rendere tangibili i risultati, riguardano tre Case Manager, operanti nei percorsi oncologici (Oncologia medica, Breast Unit e Chirurgia Oncologica) e mostrano risultati significativi. Nel periodo analizzato 336 pazienti sono stati seguiti dai case manager, con una presa in carico tempestiva nel 97,4% dei casi e continuità assistenziale dopo la dimissione nel 94% dei pazienti. Oltre il 90% delle persone è stato dimesso al domicilio senza necessità di ulteriori supporti sanitari, grazie al lavoro di preparazione del paziente e della famiglia durante il ricovero e al monitoraggio attivo dopo il rientro a casa. Il follow-up proattivo consente inoltre di intercettare precocemente eventuali complicanze: nei pazienti oncologici seguiti con questo modello non si sono registrati accessi non programmati in pronto soccorso entro 30 giorni, mentre nei percorsi chirurgici le riammissioni sono risultate molto contenute.