I 15 ospedali italiani d’eccellenza: performance, divari regionali e sfide per la sanità pubblica

Intanto, a sintetizzare i principali dati del Programma nazionale esiti sui dati 2024 è intervenuto il ministro della Salute Orazio Schillaci, che ha ospitato la presentazione nella sede del dicastero a Roma: «L’edizione 2025 - ha ricordato - coincide con i dieci anni dall’entrata in vigore del DM 70/2015 e ci dà l’opportunità di fare un bilancio dell’evoluzione del Servizio sanitario nazionale. I dati di questa edizione confermano un principio fondamentale: quando il sistema opera con standard nazionali basati su riferimenti normativi precisi e con strumenti efficaci di monitoraggio, il sistema globalmente migliora. La concentrazione della casistica complessa in centri che garantiscono alti volumi di attività - correlati a maggiore efficacia - ha registrato miglioramenti notevoli: tra gli altri vorrei ricordare la chirurgia della mammella che è passata in quasi 10 anni dal 72% nel 2015 al 90% nel 2024, così come il tumore del polmone (da 69% a 83%) e della prostata (da 63% a 82%)», ha precisato il ministro.
Cosa ci dicono questi dati? Che in questi anni - ha commentato ancora Schillaci - «sono state garantite una maggiore qualità e sicurezza delle cure per quanto riguarda l’area oncologica, e ciò grazie proprio alla capacità propulsiva del Dm 70 che ha portato alla concentrazione degli interventi a maggiore complessità in strutture qualificate e, quindi, nelle mani di operatori più esperti. Riguardo all’area materno-infantile, c’è stata una graduale riduzione di parti cesarei che sono scesi dal 25% nel 2015 al 22% nel 2024 ed è lentamente cresciuta la percentuale di parti vaginali dopo taglio cesareo. Quindi si tratta di passi in avanti, ma dobbiamo e possiamo fare meglio per aumentare l’appropriatezza clinica in questo ambito». Anche gli esiti migliorano: ad esempio la mortalità per bypass aortocoronarico isolato scende all’1,5%, e quella a seguito di interventi sulle valvole cardiache al 2 per cento.

«Non mancano tuttavia criticità - ha avvisato il ministro -. Permane infatti, come in altri ambiti sanitari, un significativo divario Nord-Sud. Penso alla concentrazione di interventi oncologici complessi che al Sud fatica ancora a raggiungere gli standard previsti, specialmente per il tumore del pancreas (solo 28% in centri ad alto volume) e il tumore del retto. Anche la tempestività di accesso alle procedure salvavita varia considerevolmente tra il Nord e il Sud, come pure l’appropriatezza clinica in ambito materno-infantile, con particolare riferimento ai parti cesarei primari e ripetuti».

«La novità di quest’anno - ha sottolineato Giovanni Baglìo, coordinatore del Programma nazionale Esiti di Agenas - sono i 10 anni dall’emanazione del Dm 70 e la riflessione si concentra su quanto questo strumento sia riuscito a condizionare le processualità e gli esiti rispetto alle soglie. La considerazione generale è che il sistema è in grado di evolvere quando vi siano dei riferimenti chiari a livello nazionale e quando i sistemi di monitoraggio riescono a fotografare e a sostenere il cambiamento. Laddove questo non avviene o non è avvenuto, il sistema fa fatica a evolvere o addirittura va indietro». Tradotto: dove il Dm 70 ha prodotto soglie cioè ha fissato gli standard ed è stato recepito i miglioramenti ci sono. Ma le soglie a suo tempo non sono state fissate per tutte le aree e il miglioramento è avvenuto dove i sistemi di monitoraggio hanno funzionato: ci sono casi in questo è avvenuto e altri in cui qualcosa è andato storto.

Emblematico il caso della chirurgia oncologica, Giano bifronte dal punto di vista di vista degli Esiti: da una parte, c’è il caso virtuoso del tumore maligno della mammella dove oggi si riesce a concentrare in centri ad alto volume quasi il 90% della casistica. Non a caso: per questa tipologia di cancro il Dm 70 aveva prodotto delle soglie e dispositivi di valutazione nazionale come il Pne ma anche regionali consentendo di monitorare l’andamento del fenomeno e c’è stata un’ampia mobilitazione delle regioni e dei professionisti. Tutt’altro discorso per il tumore del retto: qui in assenza di soglie nazionali i sistemi di monitoraggio hanno agito con difficoltà perché spesso questo tumore è stato confuso e accorpato con quello del colon, che è tutt’altro tipo di patologia e richiede una chirurgia con differente complessità. Addirittura per il tumore del retto si registra un peggioramento: le strutture ad alto volume diminuiscono e la capacità di concentrare gli interventi è diminuita dal 30% al 22 per cento. Ma perché per alcune patologie le soglie non sono state prodotte? «Perché per alcune patologie la letteratura nel frattempo è aumentata, vi è una maggiore documentazione rispetto all’esistenza di relazione tra volumi ed esiti e dunque il Dm 70 va aggiornato per ridefinire le soglie che ci sono e inserirne di nuove. Dieci anni fa il tumore della mammella rappresentava una priorità su cui ci si è giustamente concentrati ma altre patologie importanti sono rimaste in ombra», spiega ancora Baglìo.

Un discorso che non vale solo per l’oncologia: nell’area cardiovascolare, in 10 anni si è ottenuta una diminuzione del 21% degli infarti ma soprattutto la casistica si è concentrata in strutture qualificate grazie alle reti dell’emergenza cardiologica dove sono presenti centri hub e spoke. Una persona con infarto quindi oggi ha un’alta probabilità di finire in strutture qualificate. Diverso il caso del bypass aortocoronarico: qui si fa fatica a concentrare gli interventi perché ci sono troppe cardiochirurgie e perché la casistica si sta riducendo a fronte della difficoltà di concentrare i pazienti in strutture ad alta qualificazione. Anche qui servirebbe uno sforzo maggiore dal punto di vista della programmazione regionale e delle reti e i dati dovrebbero servire proprio a questo.

Cruciale quindi il tema della governance: i dati del Pne servono per governare il sistema ma bisogna farne tesoro, così come va aggiornata la bussola del Dm 70/2015. Un tema su cui il ministero ha formalmente avviato un tavolo da anni ma siamo ancora in attesa di un decreto con nuove soglie - che vanno manutenute esattamente come gli indicatori - su aspetti problematici della gestione delle cure.

Sul fronte cesarei, siamo in netta risalita rispetto agli anni in cui l’Italia viaggiava sul 40% e se negli ultimi anni vediamo una riduzione minima - spiegano da Agenas - è perché il grosso calo negli interventi c’era già stato. L’Italia resta comunque nettamente al di sopra dello standard del 15% fissato dall’Organizzazione mondiale della sanità (Oms): i tagli cesarei sono in lieve calo dal 25% del 2015 al 22% del 2024 ma con forti differenze tra Nord e Sud con valori mediani al Meridione spesso al di sopra del 25% con punte del 30 e del 35%. Inoltre, ci sono aree del Paese in cui si continua a mantenere aperti i punti nascita al di sotto dei 500 parti l’anno, malgrado la legge ne disponga la chiusura. Più in generale, il ricorso alla chirurgia per un evento che dovrebbe essere naturale come il parto è minore negli ospedali pubblici e nei centri ad alto volume generando una forte inappropriatezza.

A tracciare plasticamente la frattura che permane tra Nord e Sud del Paese con il Meridione in svantaggio è l’elenco delle eccellenze: solo l’Aou Federico II di Napoli in Campania rientra nella rosa delle 15 strutture valutate su almeno 6 aree che hanno raggiunto un livello “alto” o “molto alto”. Le altre sono ripartite tra Lombardia (5 centri), Veneto (3 centri), Emilia-Romagna (2 centri), poi Toscana, Marche e Umbria ciascuna con un centro. Questo significa che le grosse strutture sono quasi tutte al Nord e questo resta un problema, anche se il Sud nel tempo mostra dei passi avanti. Il nodo per il 2024 resta la grande frammentazione in ambito oncologico, ad esempio, con i centri per il pancreas in condizioni ancora drammatiche, e il gap permane anche nell’area materno-infantile.

Intanto celebrano il Pne le Regioni che cumulano le 15 strutture al top in tutte le aree: «Questi numeri – spiega l’assessore al Welfare della Lombardia Guido Bertolaso, forte dei 5 centri super promossi - non sono frutto del caso, ma del lavoro integrato di ospedali, professionisti e governance regionale. La nostra priorità resta quella di garantire cure sicure, tempestive e adeguate ai bisogni di una popolazione ampia e complessa. I risultati del Pne ci confermano che siamo sulla strada giusta e ci stimolano a proseguire con ulteriori investimenti e miglioramenti». In Emilia Romagna sono al top due ospedali: «Un risultato che ci riempie di orgoglio e rappresenta un’ulteriore dimostrazione del livello di eccellenza della nostra sanità regionale - sottolinea l’assessore alle Politiche per la Salute, Massimo Fabi -. Ancora più importante, perché la certificazione arriva da un osservatorio autorevole e ’terzo’ come Agenas, agenzia del Governo. Nel report- prosegue - sono contenuti dati molto positivi in tutte le voci di valutazione e per numerose strutture, a conferma dell’ottimo lavoro portato avanti ogni giorno da medici, infermieri e operatori sanitari della nostra Regione».
Dalle Marche poi ricordano che in quella Regione «a eccellere, ancora una volta, è l’Azienda ospedaliera Umberto I – Lancisi di Ancona che tocca livelli alti/molto alti in 7 aree valutate. Si tratta dei settori: ambito cardiocircolatorio, sistema nervoso, respiratorio, chirurgia generale, chirurgia oncologica, osteomuscolare, nefrologia. «Sappiamo – commenta l’assessore alla Sanità Paolo Calcinaro - che il lavoro su vari temi è ancora ingente ma quello che esce dal livello nazionale è un dato su cui ci deve essere consapevolezza: le Marche hanno molte eccellenze, livelli alti su numerose aree e in varie strutture. Un plauso a Torrette e alla sua squadra, dai reparti all’emergenza/urgenza. Ora continuiamo il lavoro sulle tematiche da migliorare in primis sui tempi delle liste di attesa, problema nazionale e non regionale». Per l’Umbria, è la presidente Stefania Proietti a commentare: «Il fatto che la regione non presenti strutture rimandate sugli standard di qualità e che diversi presidi mostrino miglioramenti concreti conferma l’impegno dei professionisti e delle direzioni aziendali. Continueremo a lavorare senza sosta per garantire servizi pubblici di sanità e salute sempre più efficaci e vicini ai cittadini».

La Chirurgia mininvasiva è tra la novità di questa ultima edizione del Programma nazionale Esiti: questo approccio espone il paziente a minori complicanze come le infezioni. Idem per la robotica, che va monitorata perché per alcuni ambiti mancano le evidenze. In generale i dati sono soddisfacenti grazie a un utilizzo sempre più diffuso di queste tecniche, soprattutto in ambito urologico, anche con il superamento dell’approccio “open” (con percentuali anche superiori all’80%).
Il monitoraggio del territorio è ancora dietro l’angolo: per il momento si guarda ancora ai dati delle Schede di dimissione ospedaliera e questo significa che oggi la qualità è misurata in modo indiretto, utilizzando indicatori di ospedalizzazione evitabile cioè ricoveri che sarebbero evitabili qualora l’assistenza territoriale fosse di buon livello.
Sullo scompenso cardiaco i dati mostrano che non c’è stato miglioramento e soprattutto che c’è ampia variabilità all’interno dei territori, il che probabilmente è una misura indiretta del fatto che l’assistenza territoriale non è uniforme. Ancora più eclatante è questo dato per il diabete: al Sud sono maggiori le complicanze a medio e lungo termine e la più impattante come l’amputazione degli arti mostra un tasso di ospedalizzazione ancora doppio rispetto alla mediana nazionale.