Chirurgia robotica e AI in urologia: così cambiano le cure, ma con il rebus dei costi

Un algoritmo che aiuta a localizzare il tumore, un robot che opera a migliaia di chilometri dal paziente e il costo, sempre più alto, delle nuove cure. Sono i temi su cui l'urologia arriva al congresso della Società Italiana di Urologia, a Riccione dal 28 al 31 ottobre. Ma tra le promesse e l'uso su larga scala resta un passaggio decisivo: dimostrare che gli strumenti funzionano anche fuori dai centri in cui sono nati. «Per il momento rimangono un tool», avverte Alberto Briganti, ordinario di Urologia all'Università Vita-Salute San Raffaele ed Editor in Chief di European Urology, rivista ufficiale dell'Associazione europea di urologia (Eau).

«La componente tumorale è molto pesante nell'urologia contemporanea -, spiega Briganti, che è anche vicedirettore dell'Istituto di Ricerca Urologica (Uri) -: circa un terzo dei tumori solidi di uomini e donne adulti è di origine genito-urinaria. Tra gli uomini la prostata è prima per incidenza e prevalenza; seguono la vescica, quinta per prevalenza, e il rene, ottavo. C'è però una discrepanza tra prevalenza, incidenza e mortalità: se scoperti presto, come la prostata o le piccole masse renali, questi tumori hanno ottime sopravvivenze a lungo termine». Per la prostata, la Lancet Commission prevede il raddoppio dei casi entro il 2040.

Sul fronte dell'intelligenza artificiale, Briganti, che è anche direttore del Programma di Chirurgia robotica dell'unità di Urologia dell'Ospedale San Raffaele, è l'ultimo autore di una scoping review su World Journal of Urology che ha esaminato 47 studi. Il quadro è ancora disomogeneo: quasi tutti gli studi vengono da singoli centri e nessuno è randomizzato. Un passo avanti è il Riders Trial, studio randomizzato di Francesco Porpiglia, direttore del dipartimento di Urologia dell'Istituto nazionale oncologico Candiolo, su 133 pazienti, che ha confrontato la prostatectomia guidata dall'IA con quella tradizionale. «È un primo passo verso l'applicazione clinica», osserva Briganti. E aggiunge: «Siamo lontani dall'applicabilità su larga scala, però siamo vicini all'applicabilità concreta», nei centri di terzo livello con casistica ed esperienza. Il valore più immediato è nei modelli predittivi, che uniscono dati clinici, immagini e referti patologici per stimare cosa succederà dopo l'intervento: al paziente si potrà dire, per esempio, il rischio individuale di incontinenza o di disfunzione erettile. Resta il nodo dell'eccesso di informazioni, che in sala può distrarre invece di aiutare: «Va utilizzata nel giusto modo». E quello della responsabilità: «Rimane del chirurgo perché il software non è altro che un ausilio».

La stessa cautela vale per la telechirurgia, che permette di operare a distanza con una piattaforma robotica. Con una connessione adeguata la distanza non è più il limite: tra 3.000 e 10.000 chilometri, spiega Briganti, «cambia poco». I casi più importanti sono arrivati da Stati Uniti e Cina perché i principali sistemi non avevano il marchio CE; oggi esiste un programma standardizzato anche in Europa, e più di un terzo degli studi sulla telechirurgia viene dall'urologia. La policy della Eau, a cui ha contribuito anche Briganti, indica una latenza, cioè il ritardo tra comando e risposta del robot, sotto i 150 millisecondi, idealmente sotto i 100: «Sotto i 100 è quasi impercettibile». Servono poi un doppio team, locale e remoto, pronto a gestire i guasti, e responsabilità definite in anticipo. Si parte da casi standard, come la prostatectomia radicale. Il cambiamento più grande, però, non è in sala operatoria. «L'evoluzione è nell'ambito terapeutico-, spiega Briganti, consigliere permanente della Fondazione Amici di Uri -: immunoterapia e terapie sistemiche puntano a conservare la vescica, con risposte complete fino al 50% dei casi, ancora in fase di studio clinico».

Ma le cure migliori costano di più. Briganti definisce i costi un grande tema: la vescica è «una delle patologie che ha il costo sociale maggiore». Lo mostra una systematic review di 73 studi, pubblicata su European Urology e firmata dagli urologi del San Raffaele Pietro Scilipoti e Marco Moschini. I dati sono statunitensi, ma valgono a grandi linee anche in Europa. Nella malattia metastatica i soli farmaci della nuova combinazione costano oltre 200mila dollari per cinque cicli. Ma anche nei tumori non muscolo-invasivi ad alto rischio la spesa può salire molto: in cinque anni si arriva a circa 233mila dollari se la malattia progredisce dopo la terapia standard (Bcg), contro circa 95mila se non progredisce. A pesare è anche la “financial toxicity”, cioè l'impatto economico su paziente e famiglia: in uno studio ne soffre in modo da moderato a severo un paziente su quattro, più spesso giovani e meno istruiti. Per contenere la spesa la review indica controlli calibrati sul rischio e biomarcatori urinari.